<별첨 1>

응급 산모 안심스테이 이용약관

제1조 입주 자격

가. 분만 취약지 안전한 출산 인프라 구축 사업단에 등록된 임산부

나. 거주지와 분만 병원까지의 거리가 장거리인 산모

다. 담당 산부인과 전문의가 통원 치료가 가능하다고 판단한 고위험 임산부

라. 기타 사업단장이 필요함을 인정하는 임산부

* 입주자격 심사를 위해 추후 진단서를 요청할 수 있습니다.

제2조 입주기간

가. 본 사업의 입주 기간은 분만 전 6주부터 분만 후 3일입니다.

나. 기타 특이사항 발생 시 내부 규정에 따라 기간이 변동될 수 있습니다.

제3조 동거인 등록

가. 입주자는 안심스테이 숙소 내 함께 생활할 동거인이 있는 경우 반드시 등록하여야 합니다.

나. 동거인은 기타 사고 방지를 위하여 1인으로 제한됩니다.

다. 동거인과의 생활에서 발생하는 감염 및 기타 사고의 책임은 입주인과 동거인에게 있으며, 사업단은 책임지지 않습니다.

라. 안전사고 예방을 위해 영유아 및 아동의 출입을 제한하고 있어 자녀를 동반한 입실은 불가능합니다.

동거인 성명	성 별	관 계	연 락 처	비 고

※ 동거인 변경 시 즉시 사업단(033-256-3548)으로 알려야 하며, 미등록인원 출입 적발 시 안심스테이 이용이 취소될 수 있습니다.

제4조 입주자 유의사항

본인은 안전한 출산 인프라 구축 사업단 응급산모 안심스테이에 입주함에 있어 사용규정 조항에 동의하며, 준수사항을 위반하였을 시에는 변상, 퇴실 등의 조치를 이행할 것을 확인합니다.

가. 도난, 불법 침입 등의 사고 예방을 위한 방범 서비스 가입 동의

나. 시설보수, 정기 점검 등 사업단에서 실시하는 시설점검에 동의함.

다. 안심스테이 내 비품, 집기, 시설물 등을 고의 또는 과실로 망실 및 훼손 시 입주자가 즉시 변상하여야 합니다.

라. 제 3자에게 안심스테이 사업과 관련하여 일체의 권리 및 권한을 양도하는 행위를 금지합니다.

마. 입주자는 화재 사건 방지를 위해 최선을 다해야 합니다.

바. 음주, 흡연, 소란행위 등 임산부의 건강에 영향을 끼칠 수 있는 행위를 금지합니다.

사. 반려동물 반입 및 공공질서를 위반하는 행위를 금지합니다.

아. 영유아 및 아동은 입실이 불가능합니다.

자. 안심스테이 시설 내에서 발생한 안전사고에 대한 책임은 입주자에게 있으며, 사업단은 책임을 지지 않습니다.

차. 안심스테이 시설 내에서 발생하는 도난 및 분실 사고에 대한 책임은 입주자에게 있으며, 사업단은 책임을 지지 않습니다.

카. 안심스테이는 분만 취약지 임산부의 안전한 출산을 위한 분만대기시설로, 사업단에서 제공하는 교육, 예방, 상담 프로그

램에 적극적인 참여가 필수적입니다.

타. 응급산모 안심스테이는 의료시설이 아니므로 의학적 문제 발생 시 본인의 주치의와 상의해야 하며 사업단은 의학적 문제에 대한 책임을 지지 않습니다.

본인은 안심스테이 사업 관련 이용약관의 내용을 완벽하게 이해하고, 위 내용에 동의합니다.

(동의함 □ 동의하지 않음 □)

2023년     월     일

성명 :                  서명 또는 (인)

분만 취약지 안전한 출산 인프라 구축 사업단 귀하

◉ 응급산모 안심스테이 신청 사유 및 현재 증상 등을 별첨 2의 신청 사유서에 상세히 적어 주시기 바랍니다.

◉ 개인정보 수집 및 이용 동의의 경우에는 별첨 3를 확인 후 서명 바랍니다.

<별첨 2>

응급산모 안심스테이 입주 신청서

입주자	성 명	(서명 또는 인)				생년월일		연 락 처
	주 소
보호자	성 명	(서명 또는 인)				생년월일		연 락 처
현거주지	□화천 □홍천 □양구 □인제 □철원			분만예정일				입주희망일
구분	□초산모 □경산모			분만 예정 병원				분만 병원까지의 거리			( )Km ( 분 소요)
신청경로	□홈페이지 □문자홍보 □온라인미디어/SNS □지인추천 □보건소추천 □기타( )
통원 치료 및 입원 여부	통원 치료 (정기검진제외)		□없음 □있음(사유: / 통원횟수: 회)
	입원 치료		□없음 □있음(사유: / 입원기간: 일) □MFICU입원력(사유: / 입원기간: 일)
타 숙소 거주 여부	안심스테이에 입주하지 못하는 경우, 분만병원 인근에 거주하실 예정입니까?(예:본가, 호텔 등) □예(거주 예정지: ) □아니요
신청사유 (중복체크가능)	신청사유(필수사항)				증상(선택사항)
	□ 장거리이동				□ 급속분만위험				□ 태반조기박리
	□ 보호자장시간부재(군인배우자)				□ 임신성당뇨				□ 조기진통
	□ 잦은통원치료				□ 임신중독증				□ 전치태반
	□ 고위험임신진단				□ 조산경험				□ 자궁내태아성장제한
	□ 1인가족				□ 조기양막파열				□ 당뇨 가족력
					□ 자궁경관무력증				□ 기타( )

본 사유서는 산모님의 현재 증상 및 상황을 파악하여 사업 참여자를 심사하기 위해서만 사용되며, 추후 사업단에서 진단서를 요청할 수 있습니다.

현재 증상 및 예상되는 통원치료 횟수, 응급산모 안심스테이 사업참여 필요성 등을 상세하게 작성 바랍니다.

2023년    월    일

신청자 :            (서명 또는 인)

<별첨 3>

개인정보 수집·이용·제공 동의서

안심스테이 사업과 관련하여 「개인정보 보호법」에 의거하여 개인정보를 수집 · 이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 “분만 취약지 안전한 출산 인프라 구축 사업단” 에서 아래의 내용과 같이 개인정보를 수집 · 이용하는것에 동의합니다.

수집 및 이용목적	□안심스테이 사업 입주 여부의 결정, 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행 등
보유 및 이용 기간	□수집된 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 안심스테이 선발 및 입주기간 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 입주기간 종료 후에는 민원처리, 분쟁해결 및 법령상 의무이행 등을 위하여 보유·이용됩니다.
수집하는 개인정보의 범위 및 항목(필수항목)	□개인정보: 개인식별정보 - 성명, 생년월일, 주소 및 거주지, 전화번호, 사업등록번호 등
개인정보 수집·이용 동의 여부	▶귀원이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. - 개인정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
수집하는 민감정보의 범위 및 항목(필수항목)	□민감정보: - 응급산모 안심스테이 사업 선발을 위해 사업단 등록 정보 - 건강정보(의료기관명, 질병명, 통원 및 입원 치료 정보, 검사결과 등)
민감정보 수집·이용 동의 여부	▶귀원이 위와 같이 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. - 민감정보 기재 시에 한함 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	□위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 입주심사를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 입주심사 및 입주가 가능합니다. 개인정보 제공에 동의하지 않으시는 경우 심사가 불가능하며, 입주 또한 제한됩니다. 『동의하지 않음』을 선택한 후 본인이 기재·제출한 선택적 정보에 대해서는 수집·이용에 대해 동의한 것으로 간주합니다.

본인은 안심스테이 사업관련 개인정보 수집·이용 신청서의 내용을 완벽하게 이해하고, 작성하였음을 확인합니다.

2023년      월      일

성명 :                  서명 또는 (인)

분만 취약지 안전한 출산 인프라 구축 사업단 귀하